הכוכב ביום שאחרי: מה מציעות החברות בכיסוי האמבולטורי?

ביום שאחרי הקורונה, צפוי להיות עומס מטורף במערכת הבריאות הציבורית, שיביא איתו גל של שימושים בכיסוי האמבולטורי, שנותן למבוטחים אפשרות להצצה לעולם הרפואה הפרטית.

זה לא סוד שחברות הביטוח, מפסידות על הכיסוי האמבולטורי, ועל כל מי שמפסיד בצד אחד - יש מי שמרוויח בצד השני. מדובר בכיסוי שימושי במיוחד בעת הזו על רקע העומסים במערכת הציבורית.

מה זה ביטוח אמבולטורי? מדובר בכיסוי שמתווסף לביטוח הבריאות הפרטי, שמעניק סל רחב של שירותים כמו התייעצויות עם רופאים מומחים, בדיקות כמו CT וMRI- ועוד.

מה מקובל בשוק בכיסויים השונים? מי החברות שנותנות את התמורה הטובה ביותר? ומה צפוי לקראת חידוש הנספחים ביוני?

במוקד ההשוואה בין חמשת חברות הביטוח המובילות, התבססתי על שלושת הכיסויים הנתבעים ביותר:

התייעצויות עם רופאים מומחים

1. בדיקות אבחנתיות

2. סל הריון ולידה

3. התייעצות עם רופאים מומחים: כל מספר זוכה!
   

התייעצויות עם רופאים מומחים הוא הפרק השימושי והנתבע ביותר (מרכז למעלה מ-50% מהתביעות בכיסוי האמבולטורי). השונות היא אדירה: במנורה רק 2 התייעצויות בשנה עם רופאים מומחים, בהשוואה ל-4 במגדל, 6 בכלל וללא הגבלה במספר התייעצויות בהראל והפניקס.

באשר לגובה ההחזר, באופן טבעי מנורה שמגבילה ל-2 התייעצויות בלבד, נותנת החזר גבוה יחסית של עד 850 שקל ואחריה מגדל עם 4 התייעצויות, אך עם החזר של עד 750 שקל להתייעצות. את ההחזר הגבוה ביותר נותנת כלל עם 1,000 שקל על 6 התייעצויות כאמור.

מנגד, הראל והפניקס, שמאפשרות התייעצויות עם רופאי מומחים ללא הגבלה, נותנות החזר גבוה להתייעצות ראשונה ונמוכה יותר לכל התייעצות נוספת.

בדיקות אבחנתיות – מנורה בראש והראל בתחתית בפרק הבדיקות האבחנתיות, שכוללות בדיקות הדמיה אבחנתיות כמוMRI , CT, אולטרסאונד, P.E.T CT ועוד יש תקרה מוגבלת בכל חברה, למעט במנורה שם אין הגבלה. לפיכך, בסעיף זה נותנת מנורה את הכיסוי הרחב ביותר. מעט אחריה הפניקס, שאף היא אינה מגבילה כל בדיקה בתקרה.

בכלל ומגדל, יש תקרה של 4,500 ₪ ו-5000 ₪ בהתאמה, כאשר במגדל התקרה היא למעט בדיקות PET CT או MRI.

בפרק זה, הראל ניצבת הרחק מאחור עם תקרה נמוכה במיוחד של עד 1500 ₪ לבדיקה או 3,080 ₪ במקרה של MRI.

סל הריון – התקרה היא לא חזות הכל

הסל הרחב ביותר הוא של מנורה עם 6,700 שקל להריון ואחריה מגדל עם סל של 5,000 שקל להריון. מנגד, הראל נועלת את הרשימה עם סל הריון של 2,500 שקל בלבד.

מנורה אמנם, נותנת את התקרה הכי גבוהה לסל הבדיקות, אבל כיורדים לרזולוציה של כל בדיקה, מבינים שלא פשוט לנצל את התקרה של הפרק הזה. במגדל, לעומת זאת, אין תקרה לבדיקה, לעומת מנורה שקבעה תקרות נפרדות לכל בדיקה.

גם בעומק הכיסוי יש הבדלים יש החברות. כך, למשל כלל לא נותנת בסל סריקה על קולית לסקירת מערכות העובר, בניגוד למרבית החברות. מנגד, הפניקס היא החברה היחידה, שמעניקה מימון לשירותי פונדקאות (עד שתי סדרות טיפולים להיריון).

אנומליה בין העלות לתמורה ושונות בין גבר לאשה המחיר של הכיסויים הוא אף פעם לא חזות הכל, יחד עם זאת את התמורה הטובה ביותר למחיר, נותנת חברת מגדל עם עלות של 74 שקלים לזוג עם שני ילדים. הכיסוי של מגדל רחב במיוחד עם עם אקס פקטור ייחודי - אין צורך בהצהרת בריאות.

החברות עם הכיסוי היקר ביותר הוא של הפניקס עם 113 שקלים למשפחה, ואחרי מנורה עם 107 שקלים עלות משפחתית (זוג בגילאי 31-40 ושני ילדים). בשתי החברות התמחור מתבסס על מגדר ואשה משלמת יותר מכפול בפניקס ובמנורה אשה משלמת יותר מ-300% יותר מגבר. במקרה של הפניקס היא אמנם, גובה את הפרמיה הגבוהה ביותר, אך גם מעניקה את הכיסוי הרחב מכולן.

לסיכום, באופן מפתיע דווקא חברות כמו מנורה והראל שמובילות את ענף ביטוחי הבריאות ומציעות פוליסות מתקדמות, נותרו מאחור בכיסוי האמבולטורי.

מנגד, הפניקס ומגדל נותנות כיסוי רחב במיוחד שבא לידי ביטוי גם בעומק הכיסוי ב-3 הפרקים המרכזיים ואף מוסיפות כיסויים שאין לחברות ההאחרות.

בחברת כלל, הכיסוי הוא רחב ונותן תמורה טובה לעלות, אך עומק הכיסוי רחוק משל הפניקס ומגדל.

חידוש הפוליסות ביוני מעבר לפינה – למה לא צפויים שינויים דרמטיים? ביוני הקרוב צפויים להתחדש הנספחים, ומעניין יהיה לראות את השינויים. יחד עם זאת, חשוב לדעת ששינויים בנספחים הוא בעייתי עבור חברות הביטוח. מנורה והראל למשל, אם ירצו לשפר את הכיסוי, על פי הרגולציה כל צמצום או הפחתה בתיק קיים זה נקרא שינוי מהותי שצריך אישור של עשרות אלפי מבוטחים.

השינוי בנספח האמבולטורי מחייב את האישור של המבוטחים, שיסכימו לעבור לנספח החדש. לפיכך, מובטחים שלא יאשרו, מחייבים את חברת הביטוח לבטל הנספח - מהלך שיגרור הפסד של פרמיות. לכן, נמתין בסבלנות ונבחן את השינויים ביום שאחרי.